Кости таза

Функциональная анатомия

Крестец: поперечные оси и связь положения с поясничным отделом. 

Движение крестца принято описывать как вращение вокруг специальных осей. По всей видимости, каждый уважающий себя остеопат древности был обязан найти свою ось крестца, и нашли их не мало.Но отцы основатели были чувствительны, и все структуральные и краниосакральные поперечные оси располагаются в районе второго крестцового позвонка, где  соединяются плечи крестцово-подвздошных суставов, или как говорят настоящие остеопаты «Кэ-Пэ-Эсов».

Рис. Поперечные оси крестца. Зелёным крестом отмечена ось Митчелла и Боннера, проходящая через границу плечей КПС. Коричневым цветом отмечена ось Фарабефа, проходящая через крестцово-подвздошные связки, или lig. sacroiliaca interossea. Голубым цветом отмечена ось и траектория движения в «ротационной» теории подвижности крестца. Сиреневым цветом отмечена современная краниосакральная ось Сержа Зильбермана, проходящая через «остистый отросток» S2.

Модель Митчелла — средняя поперечная ось крестца. Модель Митчелла описывает две поперечные крестцовые оси: среднюю поперечную ось и верхнюю поперечную ось. Средняя поперечная ось проходит в передней части второго крестцового сегмента, или через тело S2.

Для этой оси даже есть реальное анатомическое обоснование, что в нашем деле удивительно и приятно. Ось проходит через крестцово-подвздошные суставы в месте соединения короткого и длинного плечей. Суставные поверхности больших и малых плечей КПС имеют разные «скосы, или фаски» и в месте их соединения есть естественная анатомическая опорная точка вращения по типу пивота в швах черепа.

Какова роль этой оси?

  • Это основная ось нутации крестца при средних наклонах туловища вперед и назад.
  • Это ось движений крестца, которые сопутствуют произвольным дыхательным движениям позвоночника (Mitchell, Jr. and Pruzzo, 1971).
  • По мнению уважаемого Митчелла, это ось движения крестца в краниосакральном механизме. Конечно, смешивать структуральное с краниальным — это ересь. Но биомеханика в обоих случаях будет похожей, хотя качество движений и разное.

Кроме данных трех двигательных функций средняя поперечная ось выполняет еще и статическую функцию. По мнению Grant (1952) средняя поперечная ось крестца является центром поддержания позы. Митчелл также сообщает, что мышцы не вызывают непосредственно движение крестца между подвздошными костями. Движение крестца вызывается в большей степени гравитационными, инерционными и упругими силами, которым подчинено положение позвоночника (которое, как раз, является результатом мышечной деятельности).

Мы видим, что все рутинные ритмические движения и средне-амплитудная физическая активность связаны с вращением крестца вокруг средней поперечной оси.

Нутация и контрнутация.

Движение крестца вокруг средней поперечной оси (и верхней по некоторым мнениям) принято называть нутация и контрнутация. Нутация от латинского nutare – кивать головой.

Во время нутации крестец вращается вокруг поперечной оси таким образом, что основание крестца (basis ossis sacri) движется вентрально и каудально (на рисунке это расстояние S2), тогда как вершина крестца (apex ossis sacri) и копчик – дорсально (на рис. d2). При этом передне-задний размер входа в малый таз уменьшается на на расстояние S2, а передне-задний размер выхода из малого таза увеличивается на размер d2. При контрнутации происходит обратный процесс.

Нутация и контрнутация крестца

Рис. Нутация крестца на левом рисунке и контрнутация на правом. 

Крестец и поясничный лордоз.

Наклон крестца связан с глубиной поясничного лордоза. В положении нутации (при вдохе) крестец располагается более горизантально, и тем горизонтальнее от него отходят нижние поясничные позвонки, и тем больше углубляется поясничный лордоз. Глубокая поясничная дуга и кресец в нутации становятся ниже по высоте (краниокаудально).
Наоборот, при более вертикальном положении крестца в контрнутации поясничный отдел будет тоже более «вертикален» в делордозе. Высота поясничного отдела и крестца будет увеличиваться.

Этот механизм также участвует в сохранении равновесия. Его смысл в том, чтобы сумма вентральных дуг позвоночника была равна сумме дорсальных дуг. Подробнее об этом механизме в отдельном посте.

Уравновешенное положение крестца и поясничного отдела.

Нормальное положение крестца и поясничного отдела. Плоскость соединения крестца и пятого поясничного позвонка проходит под углом в 30 градусов к горизонтальной плоскости

Рис. Нормальное положение крестца и поясничного отдела. Плоскость соединения крестца и пятого поясничного позвонка проходит под углом в 30 градусов к горизонтальной плоскости (угол а=30).

Нормальное положение крестца и поясничного отдела

Рис. Нормальное положение крестца и поясничного отдела (London Atelier of Representational Art).

Нутация крестца и гиперлордоз поясничного отдела.

Нутация крестца и гиперлордоз поясничного отдела

Рис. Нутация крестца и гиперлордоз поясничного отдела (Luca Indraccolo).

Нутация крестца и гиперлордоз. Красным кругом отмечена поперечная ось крестца. Вершина поясничного лордоза расположена на уровне L3. центр дуги поясничного лордоза также расположен на уровне L3 дорсальнее позвоночника

Рис. Нутация крестца и гиперлордоз.  Красным кругом отмечена поперечная ось крестца. Вершина поясничного лордоза расположена на уровне L3. центр дуги поясничного лордоза также расположен на уровне L3 дорсальнее позвоночника.

Нутация крестца, переднее положение тазовых костей и гиперлордоз поясничного изгиба обеспечиваются напряжением мышцы, выпрямляющей спину (musculus erector spinae), подвздошно-поясничной мышцей, четырёхглавой мышцей бедра.

Рис. Нутация крестца, переднее положение тазовых костей и гиперлордоз поясничного изгиба обеспечиваются напряжением мышцы, выпрямляющей спину (musculus erector spinae), подвздошно-поясничной мышцей, четырёхглавой мышцей бедра. 

Контрнутация и делордоз поясничного отдела

сглаженный поясничный изгиб и вертикальное положение крестца в контрнутации

Рис. На рисунки мы видим сглаженный поясничный изгиб и вертикальное положение крестца в контрнутации.

Контрнутация и сглаженность поясничного изгиба

Рис. Контрнутация и сглаженность поясничного изгиба.

Контрнутация крестца, заднее положение тазовых костей и сглаженность поясничного изгиба обеспечиваются напряжением прямых и косых мышц живота, большой ягодичной и двуглавой мышцой бедра

Рис. Контрнутация крестца, заднее положение тазовых костей и сглаженность поясничного изгиба обеспечиваются напряжением прямых и косых мышц живота, большой ягодичной и двуглавой мышцей бедра.

Верхняя поперечная ось крестца

Но средними движениями мы конечно себя ограничить не можем, и у нас есть специальные биомеханизмы для «акробатов». При активном глубоком сгибании, или разгибании в поясничном отделе ось движения крестца будет подниматься краниально, и становиться верхней поперечной осью крестца.

Верхняя поперечная ось находится ближе к основанию крестца, и дальше от копчика. Соответственно, амплитуда движения копчика будет увеличиваться, а основания крестца уменьшаться.

Верхняя поперечная ось крестца.

Рис. Верхняя поперечная ось крестца проходит через lig. sacroiliaca interossea.

Анатомически верхняя поперечная ось крестца проходит через крестцово-подвздошные связки, или lig. sacroilíaca interóssea, расположенные в виде коротких пучков между подвздошной бугристостью и крестцом.

Великое противоречие

Ф. Митчел говорит о «великом противоречии» в движении крестца и поясничного отдела: при активных движениях пояснично-крестцовая биомеханика работает одним образом, и совершенно по-другому при небольших движениях поддержания осанки, в дыхательном и краниосакральном ритмах.

При «сдержанной» постуральной, дыхательной крестцово-подвздошной биомеханики работает принцип противоположных пояснично-крестцовых движений. Крестец совершает противоположное движение по отношению к поясничному отделу.

При активном глубоком сгибании и разгибания торса крестец совершает сходное с поясничным отделом позвоночника движение.

Глубокое сгибание торса сопровождается делордозом поясничного отдела, и даже его переходом в кифоз. Вместе с ним крестец в КПС следует в нутацию.

Глубокое сгибание торса, делордоз, нутация крестца

Рис. Глубокое сгибание торса, делордоз, нутация крестца (Ruth Bernhard, Spanish Dancer 1971).

Движение позвонков и крестца при активном глубоком сгибании торса.

Рис. Движение позвонков и крестца при активном глубоком сгибании торса:делордоз, нутация крестца Кругом отмечена верхняя поперечная ось крестца.

Глубокое разгибание торса сопровождается углублением поясничного лордоза. Крестец при этом в КПС идёт в контрнутацию.

Глубокое разгибание торса, гиперлордоз, контрнутация крестца

Рис. Глубокое разгибание торса, гиперлордоз, контрнутация крестца.

Движение позвонков и крестца при активном глубокое разгибание торса.

Рис. Движение позвонков и крестца при активном глубоком разгибание торса:гиперлордоз, контрнутация крестца. Кругом отмечена верхняя поперечная ось крестца.
 
**********************************************************************************************************
 

Нормальная адаптация крестца, таза и ног.

 

Наши тела представляют собой компромисс. На нас влияют повреждающие силы, и одновременно изнутри им противостоит наша «прочность», или витальность. Среди первичных повреждающих факторов большое значение отдают гравитации, и схожей по действию с ней силе Кориолиса, возникающей при вращении нашей Земли.

В результате взаимодействия нашей витальности с повреждающей силой тяжести и закручивающим наши тела эффектом Кориолиса возникает адаптация. При этом наше тело меняет свою привычную осанку и занимает положение, где все действующие на него силы будут взаимноуравновешены. Такая новая «среднеарифметическая» осанка и является адаптацией.

Адаптация происходит на разных уровнях. Биомеханические мы можем наблюдать изменения  мышечно-фасциальной системы. В мышцах изменяются взаимоотношения между агонистами и антагонистами. Как сопутствующий эффект, происходит латерализация функций в теле и мы теряем его функциональную и анатомическую симметрию. Так у нас появляется доминантная рука, глаз и т. п.

В этой связи можно определить наши любимые слова-термины:
Остеопатическая дисфункция — это не входящее в адаптацию положение органа, кости и т. д.
Декомпенсация — это чрезмерное, патологическое проявление адаптации.

Глобальная адаптация тела в положении стоя выражается в осанке-шаге. Стоя в спокойном положении, мы всегда опираемся больше на одну ногу, чем на вторую. А свободной ногой готовимся начать новый шаг. У правшей опорная нога левая, а шаг начинает правая. У левшей, конечно, всё наоборот.

Адаптация поясничного отдела позвоночника.
В поясничном отделе позвоночника образуется адаптационная дуга NSR, направленная выпуклостью в сторону опорной ноги. Соответственно, у правшей на уровне поясничного отдела позвоночника в нейтральном положении существует дуга с боковым наклоном вправо (а выпуклостью влево) и ротацией в противоположную сторону, т. е. влево.

Таким образом, левая половина поясничной области находится в делордозе, а правая половина в глубоком лордозе.

Адаптация крестца.
Такому правостороннему наклону и левостороннему повороту поясничного отдела физиологически соответствует крестец, который продолжает поясничную дугу и находится в положении левосторонней торсии по левой оси (L/L, S/S, или G/G). Ротация поясничного отдела также продолжается на крестец — крестец тоже повернут влево.

поясничный отдел позвоночника, NSR. Крестец в положении левосторонней торсии по левой оси
Рис. В поясничном отделе дуга с наклоном вправо, а выпуклостью влево. Крестец в положении левосторонней торсии по левой оси L/L (на отраженном Давиде Микеланджело).

Адаптация таза. 

Тазовые кости также встраиваются в систему «закручивания тела» и биомеханически соответствуют крестцу в левосторонней торсии по левой оси. Правая тазовая кость будет находиться в переднем положении и раскрытии, а левая тазовая кость в заднем положении и закрытии.
Таз, тазовые кости крестец в левосторонней торсии по левой оси

Рис. При левосторонней торсии по левой оси L/L крестца правая тазовая кость будет в переднем положении и раскрытии, а левая тазовая кость будет в заднем положении и закрытии.

Адаптация мышц. 
Описанное положение костей получается в результате характерного напряжения мышц.
Слева адаптация опорной ноги поддерживается напряжением подвздошно-поясничной мышцы (musculus iliopsoas) и малой ягодичной мышцы (musculus gluteus minimus).

Справа адаптация «шагающей» ноги поддерживается тонусом мышцы, выпрямляющей позвоночник (musculus erector spinae) и грушевидной мышцы (musculus piriformis).

Биомеханика адаптация шаговой ноги мышцей, выпрямляющей позвоночник, грушевидной мышцей (musculus piriformis)Биомеханика адаптация шаговой ноги мышцей, выпрямляющей позвоночник, грушевидной мышцей (musculus piriformis)
Рис. Адаптация правой «шагающей» ноги поддерживается длинными разгибателями спины и грушевидной мышцей (musculus piriformis).
Биомеханическая адаптация опорной ноги подвздошно-поясничной мышцы (musculus iliopsoas) и малой ягодичной мышцы (musculus gluteus minimus).Биомеханическая адаптация опорной ноги подвздошно-поясничной мышцы (musculus iliopsoas) и малой ягодичной мышцы (musculus gluteus minimus).

Рис. Адаптация левой опорной ноги поддерживается напряжением подвздошно-поясничной мышцы (musculus iliopsoas) и малой ягодичной мышцы (musculus gluteus minimus).

Адаптация ног. 
В адаптации ноги будут разворачиваться также, как и тазовые кости. Правая нога занимает положение в наружной ротации, функционально удлиненна. Левая нога становится во внутреннюю ротацию, функционально укорочена.

Адаптация коленных суставов.
Левое колено переразогнуто — в физиологической рекурвации, а правый коленный сустав находится в относительном сгибании.

Адаптация стоп. 
Левая стопа имеет высокий свод, а правая стопа уплощена.

Биомеханика.
Когда мы начинаем шаг правой ногой, весь таз поворачивается влево, вынося правую тазовую кость и с ней правую ногу вперед. Чтобы, несмотря на поворот таза, ноги (стопы) оставались в изначальном направлении движения, происходит наружная ротация шагающей ноги, и внутренняя ротация опорной. Эти противоположно направленные вращения таза и ног нейтрализуют друг друга, и мы можем шагать по прямой линии к цели.

Тазовая кость шагающей ноги находится в переднем положении, что функционально удлиняет ногу, чтобы «дальше шагнуть». Тазовая кость опорной ноги в заднем положении делает ногу функционально короче, что даёт больше опоры. Свод стопы опорной ноги углублен для лучшей амортизации движения.

Нормальная адаптация крестца, таза и ног.

 Рис. Нормальная адаптация крестца, таза и ног.

Описанные изменения являются нормальными и естественными для организма, пока находятся в границах адаптации.

Использованы материалы семинаров:
Роджер Гилхрист Roger Gilchrist, MA, RPE, RCST 2014.,
Jean Burnotte, D.O., CBO 2008 воркшоп на симпозиуме Osteopathy Open.

 
***********************************************************************************************
 

Прослушивание таза, пальпаторная анатомия таза в остеопатии

 
Для прослушивания таза и тазовой диафрагмы может использоваться захват по Апледжеру. При этом руки оператора располагаются друг над другом. Верхняя рука касается лона, а нижняя рука располагается поперечно под крестцом. Причем, второй крестцовый позвонок лежит на среднем пальце.
Прослушивание таза, тазовой диафрагмы по Апледжеру.
Рис. Прослушивание таза, тазовой диафрагмы по Апледжеру.
Прослушивание таза, тазовой диафрагмы по Апледжеру.

Рис. Прослушивание таза, тазовой диафрагмы по Апледжеру.

Лучше, если оператор повернется к пациенту так, чтобы его кисти были по средней линии его тела — перед грудиной.

Мы конечно помним, что этот захват в большей степени предназначен для тазовой диафрагмы. Но кроме диафрагмы нас могут привлекать и другие проблемные структуры таза. Рассмотрим некоторые возможные варианты.

Костный таз

Самый школьный вариант: в дисфункции может быть сам костный таз. Тогда его движения на фазе флексии и/или экстензии краниосакрального ритма будут не нормальными.

Как мы помним, наш костный таз делится на большой и малый, но не по размерам и привлекательности, а по занимаемому этажу. Сверху между крыльями подвздошных костей с боков и поясничными позвонками и основанием крестца сзади расположен большой таз (pelvis major), содержащий нижний отдел брюшной полости. Ниже него под пограничной линией находится малый таз (pelvis minor) который занимает тазовая диафрагма с органами малого таза.

Судить о состоянии и движении тазовых костей из захвата по Апледжеру мы можем по положению переднего края подвздошных костей и крестца. Наша верхняя рука будет в непосредственном контакте с передними верхними подвздошными остями, или spina iliaca anterior superior. Сместив нашу верхнюю руку немного каудально, врач будет контактировать с передними нижними подвздошными остями, или spina iliaca anterior inferior. Нижняя рука соответственно ощущает крестец.
Опознавательные точки таза в картинках

Передняя верхняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior superior, или SIAS.

Рис. Передняя верхняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior superior, или SIAS.

Передняя верхняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior superior, или SIAS.

Рис. Передняя нижняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior inferior, или SIAI.

Передняя нижняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior inferior, или SIAI.

Рис. Передняя нижняя подвздошная ость, или spina iliaca anterior inferior, или SIAI.

Краниосакральная подвижность таза

Поперечная ось движения крестца в краниосакральном ритме проходит через второй крестцовый позвонок. По последней версии 2013 года поперечная ось крестца проходит через остистый отросток S2.
Рассматривая краниосакральные движения таза, мы увидим, что  передние верхние подвздошные ости (SIAS) на флексии расходятся латерально, немного смещаются каудально и дорсально. Седалищные бугры сближаются, и следуют досально и немного краниально. Сами тазовые кости «раскрываются» и поперечный размер таза увеличивается, а передне-задний и верхне-нижний уменьшаются. Тазовые кости поворачиваются вперед, и занимают положение, похожее на структуральное «переднее положение».

Основание крестца опускается дорсально, а его верхушка поднимается вентрально. Сам крестец становится шире поперечно, а его передне-задний и верхне-нижний размеры уменьшаются.

Движение тазовой кости в краниосакральном ритме флексия

Рис. Движение таза во фронтальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза флексии. Зеленый цвет — положение костей на фазе флексии. Красный цвет — нейтральное положение. Передние верхние подвздошные ости (SIAS) на фазе флексии идут латерально и каудально. Седалищные бугры несколько сходятся. Основание крестца опускается дорсально. Сам таз и крестец становятся шире и короче.

Экстензия таза в краниосакральном ритме

Рис. Движение таза во фронтальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза экстензии. Синий цвет — положение костей на фазе флексии. Красный цвет — нейтральное положение.

Флексия таза в краниосакральном ритме

Рис. Движение таза во сагиттальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза флексии. Зеленый цвет — положение костей на фазе флексии. Красный цвет — нейтральное положение. За счет «раскрытия» тазовых костей высота стояния над столом остей уменьшается. Тазовые кости поворачиваются вперед.

Движение таза в краниосакральном ритме

Рис. Движение таза в сагиттальной плоскости в краниосакральном ритме. Фаза экстензии. Синий цвет — положение костей на фазе флексии. Красный цвет — нейтральное положение. Тазовые кости поворачиваются назад и «закрываются». SIAS идет вентрокраниально, седалищный бугор вентрально. Задняя верхняя подвздошная ость дорсально.
 

Так когда же это таз? Когда костный «куб» таза искривляется в параллелограмм, когда нас влечет не в фасции, а в краниосакральный стиль, или во внутрикостный. При этом мы ощущаем не прохладное и влажное скольжение фасций, а наружную и внутреннюю ротацию мощного и теплого краниосакрального дыхания.

Подвздошная мышца, m. iliacus

 

 

Очень интересно иногда найти область напряжения в районе тазовой кости, но глубже самой кости. И при этом висцеральный «мешок» брюшины без значимых ограничений. Это может быть подвздошная мышца, или m. iliacus. Подвздошная мышца часто несправедливо забывается на фоне своего собрата — поясничной мышцы, или m. psoas major. Но подвздошная мышца может сама играть большое значение.

Подвздошная мышца, или m. iliacus занимает внутреннюю поверхность крыльев подвздошных костей, где находится подвздошные ямки, или fossae iliacae. Подвздошная мышца, соединяясь с m. psoas major, образует подвздошно-поясничную мышцу, или m. iliopsoas. Направляясь вентрокаудально, m. iliopsoas проникает на бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum) и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости.

подвздошная мышца, m. iliacus

Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в картинках

Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus

Рис. Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в положении пациента сидя.

Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus

Рис. Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в положении пациента сидя.

Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus

Рис. Пальпация подвздошной мышцы, или m. iliacus в положении пациента лёжа. Пациент немного приподнимает бедро, чтобы врач ощутил напряжение на мышцы.

Пальпация прикрепления подвздошной мышцы, или m. iliacus к малому вертелу

Рис. Пальпация прикрепления подвздошной мышцы, или m. iliacus к малому вертелу бедренной кости в положении пациента лёжа. Для более удобного контакта нога пациента в наружной ротации.

Ниже приведена схема горизонтального томографического среза на уровне L5, где мы пространственно можем оценить взаиморасположение структур.

горизонтального томографического среза на уровне L5

Рис. Горизонтальный срез на уровне L5. 
28. Правый латеральный канал брюшной полости.
29. Right mesentericocolic gutter
30. Medial groove of psoas
31. Common iliac lymph nodes
32. Left mesentericocolic gutter
33. Lateral groove of psoas
34. Левый латеральный канал брюшной полости.

горизонтального томографического среза на уровне L5

Рис. Горизонтальный срез на уровне L5. 
1. Наружная косая мышца живота,
2. Поперечная мышца живота,
3. Восходящая ободочная кишка,
5. Прямая мышца живота,
7. Подвздошная кишка
8. Right common iliac artery and vein
9. Left common iliac artery
10. Поперечная ободочная кишка,
14. Большая поясничная мышца,
15. Нисходящая ободочная кишка,
16. Внутренняя косая мышца,
17. Крыло подвздошной кости,
18. Подвздошная мышца,
19. Подвздошная кость,
21. Поясничное сплетение,
24. Пятый поясничный позвонок,
25. Мышцы спины,
26. Left common iliac vein
27. Средняя ягодичная мышца,Подвздошная мышца получает иннервацию от L2 и L3.
 

Прослушивание таза – часть 2. Тазовая диафрагма.

 
Тазовая диафрагма является мышечно-фасциальной перегородкой, ограничивающей выход из малого таза.
Тазовая диафрагма

Область выхода из малого таза, или промежность (regio perinealis) включает в себя собственно тазовую диафрагму, или diaphragma pelvis и мочеполовую диафрагму, илиdiaphragma urogenitale.

Вся тазовая диафрагма (если по нашему по остеопатически), или промежность (regio perinealis) при рассматривании снизу имеет вид ромба. Его вентральная вершина — это лонное сочленение. По бокам вершинами ромба являются седалищные бугры, а дорзально — копчик. Поперечная линия, проведенная через седалищные бугры отделяет собственно тазовую диафрагму от мочеполовой диафрагмы.

Тазовая диафрагма

Рис. Тазовая диафрагма. Sлонное сочленение; P—нижняя лонная ветвь; T—седалищный бугор; С—копчик; UT—урогенитальная диафрагма; AT—тазовая диафрагма.

Мышечная перегородка тазовой диафрагмы образована несколькими слоями мышц. Но купол диафрагмы в большей степени образует мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Диафрагма таза в лице мышцы, поднимающей задний проход присоединяется к тазу примерно по линии входа в малый таз, или по пограничной линии.

тазовая диафрагма от пограничной линии
Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (фронтальная плоскость).
Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии
Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии (сагиттальная плоскость).
Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии

Рис. Начало тазовой диафрагмы от пограничной линии в сагиттальной плоскости.

Мы можем заметить, что периметр входа в малый таз, от которого начинается тазовая диафрагма у человека находится не в горизонтальной плоскости, а под углом где-то в 50 град. Таким образом, перевернутый купол тазовой диафрагмы наклонен кпереди.

Мышца, поднимающая задний проход, или m. levator ani.

Мышца, поднимающая задний проход состоит из трёх частей:

  1. Подвздошно-копчиковая мышца идет от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику.
  2. Лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляющуюся к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке.
  3. Лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой.

Кроме того, у m. levator ani интересное крепление к тазу: нижняя лонная ветвь, сухожильная дуга мышцы, поднимающая задний проход (arcus tendineus levator ani), копчик.

Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani

Рис. Крепление m. levator ani к тазу, сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход, arcus tendineus levator ani.

Боковой своей частью «воронка» m. levator ani крепится не к кости, а к сухожильной дуге, или arcus tendineus levator aniЭта сухожильная дуга является уплотнением фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу. Таким образом, основная мышца тазовой диафрагмы присоединяется не только к костному тазу, но и к фасции внутренней запирательной мышцы. Запирательная мембрана и лежащая под ней внутренняя запирательная мышца с тазовой диафрагмой относительно доступны для пальпации снаружи через запирательное отверстие (foramen obturatoris). 

сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход arcus tendineus levator ani, наружний сфинктер заднего прохода
Рис. Мышца, поднимающая задний проход.
ATLA—сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); EAS—наружний сфинктер заднего прохода; PAM—лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); PB—сухожильный центр промежности, расположенный между лобково-промежностными мышцами. PPM—лобково-промежностные мышцы (puboperineal muscle); ICM—подвздошно-копчиковая мышца; PRM—лобково-прямокишечная мышца (puborectal muscle).
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2016-20.
сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход arcus tendineus levator ani, подвздошно-копчиковая
Рис. Вид сверху на мышцу, поднимающую задний проход.
SAC—мыс крестца; PVM—m. pubovaginal; PAM—лобково-заднепроходная мышца (puboanal muscle); ATLA—сухожильная дуга мышца, поднимающей задний проход (arcus tendineus levator ani); ICM—подвздошно-копчиковая мышца (iliococcygeal muscle). Внутренняя запирательная мышца удалена.
From Kearney et al 2004, with permission of Elsevier North.Прослушивание тазовой диафрагмы. 
Так когда же при прослушивании таза мы можем заподозрить тазовую диафрагму?
Пограничная линия, по которой крепится диафрагма находится примерно на уровне тазобедренных суставов и больших вертелов бедренных костей. Этот «периметр» расположен каудальнее рук оператора при захвате по апледжеру, а между руками находится брюшная полость. Получается, что вентральная рука врача своим ульнарным краем почти соприкасается с линией крепления тазовой диафрагмы.Так что когда нас фасциально «тянет» на линию, соединяющую большие вертелы, то это может быть диафрагма таза.
Область напряжения с поверхностной фасции для тазовой диафрагмы

Рис. Область напряжения с поверхностной фасции, характерная для тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы.

Движение тазовой диафрагмы при реализации первичного дыхательного механизма происходит в нескольких направлениях. Как мы знаем, тазовая диафрагма испытывает на себе влияние кранио-сакрального механизма, движения фасций, и жидкостного движения, и обладает собственной подвижностью (мотильностью).

Таким образом, общее движение тазовой диафрагмы складывается из несколько векторов, или компонентов.

кранио-сакральная тазовой диафрагмы
Рис. Расширение тазовой диафрагмы в горизонтальной плоскости.
дыхание тазовой диафрагмы
Рис. Общий подьем тазовой диафрагмы в краниальном направлении.
движение тазовой диафрагмы
Рис. Скольжение тазовой диафрагмы таким образом, что вентральная рука идет вниз, а дорсальная рука идет вверх

 

Добавить комментарий

Войти с помощью: 

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *